Finansowy rak atakuje szpitale

Kolejne ekipy próbują rozwiązać problem szpitalnictwa w Polsce. System finansowania jest skomplikowany niczym teoria kwantowa. Bo na przykład spróbujmy zrozumieć następujące zasady finansowania szpitali: w ramach umów z NFZ szpitale otrzymują od oddziałów wojewódzkich zapłatę na „wykonanie usług” lub „wykonanie procedur”. I dalej: świadczenia dzielą się na „limitowane” i „nielimitowane”.

- Świadczenia tzw. nielimitowane to takie, które są finansowane do wysokości faktycznego wykonania. Oznacza to, że NFZ płaci za każdego pacjenta, który leczy się u specjalisty lub wykonał badania diagnostyczne. To, które świadczenia są nielimitowane, wynika z przepisów prawa. Przykładem tzw. „nielimitów" są m.in. wszystkie świadczenia realizowane na rzecz dzieci, a także diagnostyka i leczenie onkologiczne – informuje Magdalena Musiatowicz z lubelskiego oddziału NFZ.

- W zakresach limitowanych finansowanie następuje do wysokości, która jest określona w umowie pomiędzy placówka medyczną, a Oddziałem Wojewódzkim Narodowego Funduszu Zdrowia np. endoprotezoplastyką. Placówki medyczne łączy z NFZ umowa o wykonywanie świadczeń opieki zdrowotnej. Jest w niej określony maksymalny poziom finansowania, wymóg ustawowy zawierania umów w oparciu o plan finansowy na dany rok. Zgodnie z prawem, w przypadku świadczeń limitowanych, Fundusz ma obowiązek zapłaty za wykonane świadczenia do wysokości zawartej w umowie. Wynika to z ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych – dodaje.

Kto dostanie pieniądze?

Ostatnie wieści, które spływają ze szpitali pokazują, że wystąpił problem ze spłatami nadwykonań z ostatnich kwartałów.

Skoro szpitale nie mają zapłaty za procedury w ramach kontraktu, dyrektorzy stają przed wyborem, na co przeznaczyć pozostałe pieniądze, np. na spłatę zobowiązań czy terminowe wypłacenie pensji. Taką sytuację ma np. szpital we Włodawie, któremu przez 30 lat funkcjonowania sukcesywnie narastał dług, aż do kwoty 60 mln złotych na chwilę obecną.

- Doszliśmy do takiej sytuacji, że stoimy nad krawędzią. Dzisiaj brakuje prawie 10 mln zł do zbilansowania tego szpitala – mówi starosta włodawski, Mariusz Zańko. - Przede wszystkim wynika to z tego, że środki przekazywane z budżetu państwa na funkcjonowanie służby zdrowia są zbyt niskie, a wycena świadczeń też nie była adekwatna, co do kosztów, które służba zdrowia ponosiła. Zauważamy winę również po naszej stronie, bo mamy rozrost administracji, z której potrzebujemy schodzić. Powiedziałbym, że 10 proc. to jest złe zarządzanie szpitalem, a 90 proc. to źle finansowany system służby zdrowia.

Starosta wskazuje, że szpital w ubiegłym roku miał dużo nadwykonań, co wynika z umiejscowienia placówki.

- Jeżeli wypełnia się limit w pierwszym półroczu, to tych świadczeń realizowanych jest mniej w drugim półroczu. Za tamten rok było 7 mln zł nadwykonań, więc przy przychodach sięgających około 52 mln zł to 7 mln zl za nadwykonania to dosyć dużo. No niestety, one zostały wypłacone zapłacone tylko w 50 procentach. Szpital we Włodawie jest po prostu potrzebny, tych pacjentów jest dużo i duża jest potrzeba leczenia. Nasz powiat, nasz szpital jest oddalony o 60 km od innych szpitali – podkreśla.

Szpital boryka się z długami, a po wzięciu kilku pożyczek w banku, utracił zdolność kredytową. Z kolei wynagrodzenie pracowników stanowi już 90 proc. kosztów funkcjonowania szpitala.

- Dyrektorzy szpitali kosztem kontrahentów realizują zadania odraczając płatności dla firm, które są dostawcami energii czy potrzebnego sprzętu. Jesteśmy świadomi, że w drugim półroczu zabraknie realnie pieniędzy na wypłatę wynagrodzeń i w zasadzie też na podwyżki, które są od pierwszego lipca też już nie ma pieniędzy – podsumowuje Zańko.

Oczekiwanie i niepokój

Włodawa nie jest jedynym miastem w regionie, które ma taki problem. W trudnej sytuacji jest na przykład szpital powiatowy w Międzyrzecu Podlaskim.

- W tym roku nie otrzymaliśmy żadnych środków z tytułu nadwykonań. A do końca czerwca szacujemy je na poziomie 734 tys. zł - przyznaje dyrektor placówki Marek Zawada.

Najwięcej, bo 570 tys. zł to świadczenia udzielane w Zakładzie Opiekuńczo-Leczniczym. Kolejne, to 146 tys. zł w stacjonarnej rehabilitacji i 18 tys. zł w ramach fizjoterapii ambulatoryjnej.

- Zaś z tytułu świadczeń nielimitowanych, teoretycznie z gwarancją zapłaty, środki wpływają bardzo nieregularnie. W naszym przypadku chodzi o ok. 372 tys. zł. Są to głownie świadczenia na rzecz dzieci - tłumaczy dyrektor. Ale to nie koniec. - Dodatkowym problemem są tak zwane nadwykonania w ryczałcie. Tutaj również zrealizowaliśmy świadczenia ponad zaplanowaną przez NFZ liczbę jednostek sprawozdawczych i w chwili obecnej jest to na poziomie 103 proc. W przełożeniu na pieniądze to około 420 tys. zł - podlicza Zawada.

Z kolei, radzyńska placówka, póki co nie ma powodów do zmartwień.

- W pierwszym kwartale tego roku zostały nam wypłacone nadwykonane świadczenia nielimitowane. A obecnie składamy wnioski do NFZ za nadwykonania w drugim kwartale - przyznaje Elżbieta Brzozowska, zastępca dyrektora SPZOZ w Radzyniu Podlaskim. - Wypłaty za nadwykonania pozwalają nam utrzymać płynność finansową - stwierdza.

W Puławach pieniądze za nadwykonania za pierwszy kwartał w tym roku przyszły nieco później, bo pod koniec czerwca. Opóźnienie nie spowodowało jednak problemów płynnościowych, na które placówka nie byłaby przygotowana.

- Te pieniądze oczywiście były bardzo potrzebne, ale nasza sytuacja finansowa jest obecnie stabilna i bezpieczna - zapewnia Piotr Rybak, dyrektor puławskiego szpitala specjalistycznego.

Trudniejsza sytuacja jest w Lubartowie, chociaż i tam za nadwykonania szpital pieniądze otrzymał. Pieniądze dotarły 27 czerwca.

- Najważniejsze, że te pieniądze są. Niestety, zmagamy się z problemem ogólnopolskim, jakim jest niska wycena świadczeń przez NFZ. Stawka 1,72 zł za jeden punkt to zdecydowanie za mało. Gdyby to było 2,5 zł sytuacja z pewnością uległaby poprawie. Tutaj potrzebna jest głęboka reforma - podkreśla Artur Szczupakowski, dyrektor SP ZOZ w Lubartowie. - O tym, że problem jest systemowy, a nie jednostkowy świadczy fakt, że tylko 14 procent szpitali w pierwszym kwartale tego roku nie wygenerowało straty. Nie pomagają tam ustawowe podwyżki płac, których tempo jest naprawdę nie do wytrzymania - tłumaczy.

Samodzielny Publiczny Szpital Wojewódzki im. Papieża Jana Pawła II w Zamościu wykonał już w tym roku znacznie więcej procedur medycznych, niż miał to ujęte w kontrakcie z NFZ, ale ze spokojem oczekuje na zapłatę.

- Za pierwsze półrocze nasze nadwykonania sięgnęły ponad 21 mln zł. Natomiast za sam pierwszy kwartał do tej pory jeszcze nie mamy rozliczonych ok. 3,6 mln zł – mówi Adam Fimiarz, dyrektor szpitala „papieskiego”. Wyjaśnia, że w tym przypadku chodzi o pieniądze m.in. za zabiegi kardiochirurgiczne, jak np. operacje na otwartym sercu czy wstawianie zastawek, ale również np. zabiegi rehabilitacyjne.

Natomiast w trwającym jeszcze II kwartale ta placówka „ponad normę” wykonała już procedury za ok. 17 mln zł. Wniosków o wypłatę należności szpital jeszcze nie składał. Nadwyżki wynikają z wykonania procedur leczenia dzieci, także z zakresu kardiochirurgii, ale również np. lekoterapii i chemioterapii - wylicza dyrektor Fimiarz.

Mówi, że sytuacja finansowa szpitala jest w tym momencie na tyle stabilna, że ze spokojem czekają na przelewy należnych im pieniędzy. - Oczywiście zawsze w takiej sytuacji jest jakiś lekki niepokój z tyłu głowy, ale nie zakładamy, byśmy mieli środków za te nadwykonanie nie otrzymać - podsumowuje szef szpitala „papieskiego”.

Nadwykonań będzie więcej

Z kolei Zamojski Szpital Niepubliczny dostał już pieniądze za wszystkie swoje nadwykonania z pierwszego kwartału tego roku. W grę wchodziły znacznie mniejsze pieniądze niż w przypadku szpitala „papieskiego”, bo niespełna 1,6 mln zł. Narodowy Fundusz Zdrowia zwiększył wartość umów niektórych ze świadczeń w związku z nadwykonaniem. Są to m.in. programy lekowe oraz świadczenia z zakresu ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, chirurgii dziecięcej czy hematologii.

Placówka ma jeszcze świadczenia wykonane ponad limit w zakresie opieki paliatywno - hospicyjnej. Chodzi o ponad 807 tys. zł. Dyrektor liczy, że te pieniądze otrzyma. - Po zakończeniu sprawozdawczości statystycznej, będzie przedłożony wniosek o sfinansowanie nadwykonań – informuje Mariusz Paszko, prezes tzw. starego szpitala w Zamościu i dodaje, że świadczenia paliatywno -hospicyjne są od kwietnia br. nielimitowane.

Takich nadwyżek będzie z pewnością więcej, bo do końca czerwca ZSzN wypracował też nadwyżki w ortopedii i traumatologii – na 421 093 zł, z zakresu świadczeń pielęgnacyjnych i opiekuńczych – 417 774,00 zł, hospitalizacji hematologicznych – 119 533 zł, pakietu onkologicznego (hematologia) – 58 329 zł oraz chirurgii dziecięcej (zespół jednego dnia) – 139 272 zł.

Mniejsza skala problemu występuje w lubelskich placówkach. Jak informuje rzecznik Uniwersyteckiego Szpitala nr 1, zarówno nielimitowane jak i limitowane nadwykonania z poprzedniego roku zostały opłacone, podobnie jak świadczenia nielimitowane za I kwartał bieżącego roku. Z kolei do zapłaty za nadmiarowe świadczenia limitowane pozostaje 3,9 mln zł.

- Szpital nie zaciągał pożyczki na spłatę zobowiązań. Są one regulowane w miarę możliwości finansowych – podkreśla Anna Guzowska, rzecznik USK nr 1 w Lublinie.

Wojewódzki Szpital Specjalistyczny w Lublinie także odnotował nadwykonania. Część zobowiązań zostało co prawda spłaconych, ale z opóźnieniem.

- NFZ zapłacił Wojewódzkiemu Szpitalowi za pierwszy kwartał bieżącego roku. Nie ukrywam, że zapłata w czerwcu za styczeń, luty i marzec nie jest optymistyczna dla placówek. Na drugi kwartał stosowne wnioski zostały złożone i czekamy, aż nasz płatnik to uczyni – mówi Piotr Matej, dyrektor WSS w Lublinie. - Zadłużenie szpitala przy al. Kraśnickiej wynosi 640 mln zł. Od września 2022 r. zacząłem spłacać należność główną i odsetki, nie zaciągając żadnych nowych zobowiązań. Nadwykonania za pierwszy kwartał wyniosły 7,90 mln zł za drugi kwartał, 16,2 mln zł. Przeznaczamy te środki na obsługę długu, ale także chcemy się rozwijać. Szpital ma ogromny potencjał i zmierza ku temu, by służyć pacjentom – podkreśla dyrektor.

W 2023 r. szpital zwiększył o ponad 20 proc. swoje przychody, które wyniosły blisko 525 mln zł. Sam kontrakt z Narodowym Funduszem Zdrowia w ubiegłym roku był większy o ponad 95 mln zł niż w 2022 r.

Drugi kliniczny szpital, czyli Uniwersytecki Szpital Kliniczny nr 4 również posiadał nadwykonania za ubiegły rok, które zostały opłacone częściowo i z opóźnieniem.

- Obecnie NFZ uznał i dokonał płatności za wszystkie świadczenia nielimitowane w wysokości 100 proc. oraz w wysokości 80 proc. za świadczenia limitowane, a także w wysokości 50 proc. za nadwykonane świadczenia w ramach ryczałtu. Płatności za wyżej wymienione zrealizowane świadczenia zostały uregulowane dopiero w II kw. 2024 roku – informuje Alina Pospischil, rzecznik USK nr 4. - Za I kw. 2024 r. szpital również posiada nadwykonania. W czerwcu NFZ uznał świadczenia nielimitowane za ten okres, a płatności zostały zrealizowane w pierwszym tygodniu lipca. Wszystkie pozostałe nadwykonania, w tym nielimitowane za okres II kw. nadal pozostają niezapłacone - dodaje.

Problem ma również Lubelskie Hospicjum Dla Dzieci im. Małego Księcia. Tylko w pierwszym kwartale tego roku, placówka ma 400 tys. zł nadwykonań za usługi stomatologiczne dla dzieci. Hospicjum na pieniądze wciąż czeka.

- Za pierwszy kwartał na stomatologii wycenia się je na 400 000 zł. Pracownikom już zapłaciłem za ten pierwszy kwartał. Wysłałem prośbę o wyjaśnienie, czy mogę liczyć na pieniądze z NFZ-tu? Przecież głównie chodziło o pomoc dzieciom niepełnosprawnym, dla których w istocie nasza poradnia stomatologiczna istnieje. Wszystkie niepełnosprawności. Mam obiecane, że te pieniądze zostaną przekazane w lipcu – podkreślał w rozmowie z Dziennikiem Wschodnim ojciec Filip Buczyński, szef placówki.

Kasa od Ministerstwa Zdrowia

Niespłacone nadwykonania i zaległości finansowe mogą więc wynikać z różnych powodów. Zdaniem zarządzających placówkami medycznymi powodem może być zbyt mała wycena świadczeń przez NFZ, kiedy w rzeczywistości procedura pochłania znacznie więcej pieniędzy.

Kolejną kwestią, na którą zwrócił uwagę np. starosta włodawski, przekraczanie limitów co do udzielanych świadczeń może wynikać chociażby z umiejscowienia placówki i potrzeb medycznych społeczności zamieszkującej dany teren. Problem w tym, że Fundusz w niektórych przypadkach spóźnia się z zapłatą, przez co szpital znajduje się pod naciskami spłat zaległości, ale często nie może sobie na to pozwolić. Lubelski NFZ odpowiada, że wywiązuje się z obowiązków.

- Lubelski Oddział Wojewódzki NFZ w pełni wywiązuje się ze swoich zobowiązań wynikających z umów, finansując świadczenia zdrowotne w ustalonej liczbie i wartości, zgodnie z obowiązującymi przepisami. Oznacza to, za zapłaciliśmy za wszystkie świadczenia, które wynikały z zawartych kontraktów. Po zakończeniu każdego kwartału analizujemy realizację świadczeń. Jeżeli w planie finansowym oddziału mamy wolne środki, to podejmujemy działania w celu sfinansowania świadczeń wykonanych ponad kwotę zobowiązań, czyli tzw. nadwykonań. W województwie lubelskim, wszystkie wnioski, które złożyły szpitale zostały rozpatrzone, a nadwykonania za rok 2023 zostały wypłacone na podstawie zawartych ugód. Również świadczenia nielimitowane za I kwartał 2024 r. zostały w pełni sfinansowane przez Fundusz na terenie województwa lubelskiego – wyjaśnia Magdalena Musiatowicz z NFZ.

Jeszcze w marcu, NFZ poinformował, że Ministerstwo Zdrowia przeznaczy ponad 2 mld zł więcej na świadczenia w bieżącym roku. Te pieniądze mają pozwolić na sfinansowanie procedur ponad limit. Mowa m.in. o leczeniu szpitalnym, programach lekowych, chemioterapii, rehabilitacji leczniczej oraz świadczeniach ambulatoryjnych.

Dodatkowo, NFZ poinformował o nowym planie finansowym na przyszły rok. Na koszty świadczeń medycznych ma zostać przeznaczone 183,6 mld zł, co jest kwotą o 26 mld zł większą niż w tym roku. Fundusz otrzyma również dotację z Ministerstwa Zdrowia w wysokości 18,3 mld zł. Dodatkowo, w związku z nowelizacją ustawy MZ, szpitale będą mogły również w ciągu roku zwiększyć ryczałt szpitalom, które mają nadwykonania.

- W celu umożliwienia Funduszowi realizacji powyższej rekomendacji w projekcie wprowadza się przepis przejściowy (§ 2 projektu rozporządzenia), na mocy którego liczba jednostek sprawozdawczych, obliczana dla danego świadczeniodawcy na bieżący okres rozliczeniowy, obejmujący 2024 r., będzie mogła zostać zwiększona o 1,09 proc. – czytamy w uzasadnieniu rozporządzenia MZ.